Nhoi mau phoi.doc

trơng thất phải tăng (15-20mmHg), chỉ số tim và huyết
áp động mạch giảm, sức cản ngoại vi tăng. Một số trờng
hợp áp lực mao mạch phổi bít bình thờng, nhất là khi thể
tích buồng thất trái nhỏ (do mất tơng quan giữa áp lực và
thể tích thất trái khi vách liên thất bị đẩy sang trái). Triệu
chứng sẽ đầy đủ nếu biểu hiện 24 giờ kể từ khi khởi
phát, song ít khi đầy đủ nếu xuất hiện sau 24 giờ.
Trụy mạch, tụt huyết áp (sốc) khi huyết áp tâm thu
động mạch 90 mmHg và/hoặc phải dùng thuốc vận
mạch. Sốc ở bệnh nhân tắc mạch phổi cấp tính (mất cân
bằng giữa các cơ chế bù trừ duy trì huyết áp và/hoặc tới
máu mô của cơ thể) là hậu quả của tắc mạch phổi diện
rộng ở bệnh nhân không có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính (COPD) hoặc tắc diện nhỏ hơn ở bệnh nhân có
tiền sử COPD. Tỷ lệ tử vong tăng thêm 3 đến 7 lần nếu
có sốc tim (22-40%), đa phần tử vong ngay trong giờ
đầu. Tuy nhiên đa số (97%) trờng hợp tắc mạch phổi
diện rộng lại không có sốc trên lâm sàng. Nếu không có
sốc thì tỷ lệ tử vong tơng đơng giữa tắc mạch phổi diện
rộng và diện nhỏ hơn (0-8%). Các rối loạn huyết động
khác bao gồm tụt huyết áp không cần dùng vận mạch;
thỉu/ngất (do phối hợp giữa giảm ôxy máu và tụt huyết
áp, chiếm tới 13%), rối loạn nhịp và dẫn truyền, ngừng
tim (chủ yếu do phân ly điện cơ) hoặc tử vong. Các rối
loạn này chiếm khoảng 10% (thậm chí cao hơn) tổng số
trờng hợp tắc mạch phổi nói chung, trong khi tỷ lệ này
tăng cao ở nhóm nặng có suy tim phải cấp hoặc tăng áp
lực động mạch phổi: tỷ lệ ngừng tim chiếm tới 18-29%,
sốc phải dùng vận mạch là 10% (theo các nghiên cứu
UPET, UPSET, ICOPER, PIOPED, MAPPET).
3. Tắc ĐMP diện rộng bán cấp:
Thờng do nhiều cục tắc kích thớc nhỏ hoặc trung
bình diễn ra trong vài tuần, do đó có quá trình thích nghi
của thất phải. Triệu chứng chủ yếu là khó thở tăng lên và
giảm dung nạp với gắng sức, thờng kèm theo ho khan, có
201
thể có tím kiểu trung ơng. Mức độ khó thở không tơng
xứng với các triệu chứng thực thể. Mạch và huyết áp vẫn
trong giới hạn bình thờng. Khám thờng thấy tĩnh mạch
cổ nổi, tiếng T
3
ở phần dới mũi ức tăng lên khi hít vào,
thành phần phổi của tiếng T
2
mạnh. Tiền sử có nhiều đợt
NMP xen kẽ, cuối cùng tiến triển nặng dần dẫn đến suy
tim phải và giảm cung lợng tim giống bệnh cảnh cấp
tính. áp lực thất phải và áp lực tâm thu ĐMP cao hơn
trong khi áp lực nhĩ phải thấp hơn so với tắc ĐMP diện
rộng cấp tính.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ: Dù không có bệnh tim phổi từ trớc,
điện tim bình thờng chỉ gặp trong 6% tắc mạch phổi
lớn cấp tính và 23% tắc mạch phổi bán cấp. Nếu tắc
mạch phổi nhỏ, huyết động ổn định thờng chỉ gặp
nhịp nhanh xoang. Các rối loạn nhịp nh bloc nhĩ thất
các cấp hoặc rối loạn nhịp thất rất ít gặp, tỷ lệ
rung/cuồng nhĩ chỉ chiếm 0-5%. Dấu hiệu thờng gặp
nhất ( 50%) là thay đổi không đặc hiệu đoạn ST và
T, thờng thoáng qua, các thay đổi giai đoạn khử cực
trở lại bình thờng sớm hơn so với tái cực, mức độ
thoái triển sóng T liên quan chặt với hiệu quả điều trị
của thuốc tiêu sợi huyết. Hình ảnh tâm phế cấp (trục
QRS quay phải, bloc nhánh phải, P phế, S
I
Q
III
T
III
-S
sâu rộng ở D
I
, Q sâu ở D
III
, T âm đảo chiều ở D
III
) chỉ
chiếm khoảng một phần ba các trờng hợp tắc mạch
phổi diện rộng. Điện tâm đồ chủ yếu để loại trừ các
chẩn đoán khác nh NMCT hoặc viêm màng ngoài
tim. Nguyên nhân thay đổi điện tim khi tắc mạch
phổi không chỉ đơn thuần do giãn thất phải.
Tắc mạch phổi thờng nặng hơn nếu: xuất hiện
sớm ( 24 giờ) đảo ngợc sóng T ở V
1
-V
4
, rối loạn dẫn
truyền và tái cực của thất phải, dạng S
I
S
II
S
III
. Tuy
nhiên biểu hiện trên điện tim vẫn có thể tồn tại nhiều
ngày sau khi bệnh thoái triển.
202
2. Xquang tim phổi: Hình ảnh phim chụp Xquang phổi
bình thờng có thể gặp trong tất cả các dạng tắc mạch
phổi (16-34%) nên không thể dùng biện pháp này để
xác định hoặc loại trừ tắc mạch phổi lớn. Dù không
đặc hiệu, chụp Xquang phổi cũng giúp chẩn đoán tắc
mạch phổi lớn nhờ loại trừ các bệnh giống tắc mạch
phổi (viêm phổi, tràn khí màng phổi, suy tim trái, u,
gãy xơng sờn, tràn dịch màng phổi nhiều, xẹp phổi
thùy), xác định những tổn thơng nghi ngờ cần thăm
dò tiếp và cho phép ớc lợng độ nặng của bệnh đồng
thời cũng cần có phim chụp Xquang để đánh giá đầy
đủ phim chụp xạ hình phổi.
Hình ảnh xẹp phổi, tràn dịch màng phổi số lợng
ít, cơ hoành nâng cao là những dấu hiệu có độ nhậy
thấp. Dấu bớu của Hamptons (nốt mờ ngoại vi hình
chữ V hoặc bán nguyệt, nằm dọc cạnh màng phổi, h-
ớng về rốn phổi, hay ở góc sờn hoành), dấu
Westermark (vùng phổi bị giảm tới máu khu trú)
hoặc phồng đoạn gần ĐMP hay gặp ở bệnh nhân tắc
mạch phổi diện rộng.
3. Các xét nghiệm máu:
Men LDH tăng, bilirubin gián tiếp tăng và
SGOT bình thờng là bộ ba xét nghiệm gặp trong tr-
ờng hợp tắc mạch phổi, tuy không nhậy song khá đặc
hiệu, thờng gặp nhất là tăng LDH. Bạch cầu tăng nhẹ
(12.000-13.000/ml) trong khi hematocrit giảm nhẹ
(30-35%). Tiểu cầu cũng giảm nhẹ (100.000-
200.000/ml) cả khi không có biến chứng do dùng
heparin.
Sản phẩm liên kết chéo thoái giáng của fibrin
có chứa D-dimer (đặc trng cho quá trình tiêu hủy
fibrin nội sinh) tăng > 500 ng/ml trong > 90% bệnh
nhân tắc mạch phổi. Tuy D-dimer tăng cả khi có
huyết khối tĩnh mạch, đông máu nội quản rải rác
(DIC), sau chấn thơng, phẫu thuật hay có khối u ác
203
tính song có độ nhậy cao (nhất là khi định lợng
bằng kỹ thuật ELISA) nên có thể dùng làm xét
nghiệm để sàng lọc loại trừ tắc mạch phổi, đặc biệt là
nhóm có biểu hiện trên lâm sàng và/hoặc hình ảnh có
nguy cơ thấp-vừa.
4. Khí máu động mạch: Biến đổi đặc trng là PaO
2
giảm và PaCO
2
bình thờng hoặc giảm do tăng thông
khí. PaCO
2
giảm và kiềm chuyển hóa vẫn xảy ra ở
bệnh nhân có ứ đọng CO
2
trớc đó. Tắc mạch phổi
diện rộng có thể gây cả toan hô hấp (do tăng khoảng
chết sinh lý V
D
/V
T
và mệt cơ hô hấp) và toan chuyển
hóa (do giảm tới máu mô khi sốc). 14-38% những tr-
ờng hợp tắc mạch phổi vẫn có kết quả khí máu bình
thờng (PaO
2
80 mmHg, PaCO
2
35 mmHg, chênh
lệch giữa phân áp ôxy phế nang và động mạch phổi
P(A-a)O
2
bình thờng). PaO
2
không bao giờ bình th-
ờng ở bệnh nhân tắc mạch phổi lớn nhng vẫn bình th-
ờng nếu tắc mạch nhỏ do tăng thông khí, khi đó P(A-
a)O
2
> 20 mmHg là dấu hiệu nhậy hơn. Song PaO
2
giảm và P(A-a)O
2
tăng thờng do nhiều nguyên nhân,
nên kết quả khí máu động mạch không đủ mạnh để
loại trừ hoặc xác định tắc động mạch phổi.
McIntyre và Sasahara ghi nhận tơng quan tuyến
tính giữa mức độ nặng của tắc mạch phổi (đo bằng
chỉ số tắc mạch khi chụp mạch, áp lực ĐMP trung
bình, chỉ số tim) và giá trị PaO
2
ở bệnh nhân không
có tiền sử COPD. Ngoài ra các tác giả này còn thấy t-
ơng quan chặt giữa P(A-a)O
2
với ALĐMP trung bình
và số thơng tổn trên phim chụp mạch.
Thông khí khoảng chết sinh lý (V
D
/V
T
) tăng (đo
gián tiếp qua thể tích và áp lực riêng phần của CO
2
toàn phần hoặc cuối kỳ thở ra ETCO
2
) là một chỉ số
rất nhậy và đặc hiệu để chẩn đoán tắc mạch phổi, liên
quan chặt với mức độ tắc và tiến triển bệnh.
204
5. Siêu âm tim: Siêu âm tim (qua thành ngực hoặc thực
quản) dùng để đánh giá tình trạng tăng gánh thất
phải, tìm huyết khối buồng tim và loại trừ những
bệnh lý khác (phình tách động mạch chủ, bệnh màng
ngoài tim, sốc giảm thể tích, rối loạn chức năng/nhồi
máu cơ tim, hở van tim - trong đó 2 bệnh lý cuối
chiếm gần một nửa số bệnh nhân nghi ngờ tắc mạch
phổi đợc làm siêu âm). Siêu âm tim chỉ nên coi là ph-
ơng tiện phụ trợ hơn là phơng tiện chẩn đoán chính,
xác định tắc mạch phổi.
Những dấu hiệu của tăng gánh thất phải do
tắc mạch phổi trên siêu âm gồm: giãn/giảm vận động
thất phải (giãn TP hay gặp nhất: 50-100%), tăng tỷ lệ
đờng kính TP/TT, di động nghịch thờng vách liên
thất, hở van ba lá Những dấu hiệu này ít khi gặp
nếu tắc mạch phổi diện nhỏ. Giãn thất phải còn có
thể gặp trong các nguyên nhân khác: NMCT thất
phải, bệnh cơ tim, tâm phế mạn hay TALĐMP, song
có thể nghĩ đến tắc mạch phổi cấp nếu có kèm các
dấu hiệu nh: thất phải không phì đại (độ dầy 5-
7mm) kèm không xẹp TMC dới khi hít sâu, di động
vách liên thất nghịch thờng, vận tốc tối đa dòng chảy
của hở van ba lá ở mức trung bình (>2,5-2,8 m/s và
<3,5-3,7m/s), hoặc rối loạn vận động vùng đặc biệt
của thất phải (mất vận động vùng giữa thành tự do,
vận động bình thờng vùng mỏm: do tăng co bóp bù
của thất trái).
Siêu âm tim qua đờng thực quản có thể thấy
huyết khối ở thân hoặc đoạn gần chỗ chia động mạch
phổi (chiếm 50-90% các trờng hợp giãn thất phải) với
độ chính xác cao (độ nhậy: 80-96,7%, độ đặc hiệu:
84-100%), tuy nhiên độ nhậy giảm với những huyết
khối ở nhánh nhỏ của ĐMP, hoặc ở đoạn giữa và xa
của ĐMP trái. Siêu âm tim cho phép xác định tình
trạng huyết khối đang di chuyển (emboli-in-
205
transit) ở tim phải, chiếm tới 17% số bệnh nhân tắc
mạch phổi cấp, với hai týp A và B khác nhau về hình
thái và tiên lợng (theo phân loại của European
Cooperative Study). Týp A (gặp trong 18% tắc mạch
phổi lớn có sốc) là các huyết khối dài (2-10cm), rất di
động, nguồn gốc từ hệ tĩnh mạch sâu ngoại vi, thờng
thấy ở nhĩ phải (84%) thò vào thất phải, nguy cơ cao
(một phần ba chết trong vòng 24 giờ, tỷ lệ tử vong
40% kể cả khi dùng tiêu sợi huyết), và đây thờng là
những trờng hợp có chỉ định tuyệt đối mổ cấp cứu lấy
huyết khối (tỷ lệ tử vong còn 15-25%). Týp B là các
huyết khối thờng nhỏ hơn, hình tròn/ôvan, ít di động,
nằm trong thất phải, liên quan đến các rối loạn tăng
đông trong thất phải (suy tim ứ huyết, điện cực tạo
nhịp vĩnh viễn, dị vật ), thờng tiên lợng tốt (dù gây
tắc mạch phổi trong 40% các trờng hợp). Tuy nhiên
Kinney và Wright lại không thấy sự khác biệt rõ về tỷ
lệ tử vong giữa các loại huyết khối.
Siêu âm cũng xác định nhóm bệnh nhân có
nguy cơ cao nh: còn lỗ bầu dục (tăng tỷ lệ tử vong,
tắc mạch não và các biến chứng gần khác). Rối loạn
chức năng thất phải là yếu tố nguy cơ đáng chú ý
khác: dự báo tiên lợng xấu, đặc biệt ở bệnh nhân
huyết động không ổn định. 10% bệnh nhân huyết
động ổn định có rối loạn chức năng thất phải sẽ tiến
triển thành sốc tim, với tỷ lệ tử vong vợt quá 50% do
tắc mạch phổi tái phát, nhất là ở bệnh nhân tuổi cao,
mới sau phẫu thuật xơng hoặc chấn thơng, huyết áp
thấp. Tuy còn phải nghiên cứu thêm nữa, song dờng
nh thuốc tiêu sợi huyết đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử
vong ở nhóm tắc mạch phổi huyết động ổn định có
rối loạn chức năng thất phải (MAPPET).
6. Xạ hình phổi (scintigraphy): Xạ hình phổi là phơng
tiện chẩn đoán gián tiếp vì không thể phát hiện đợc
bản thân huyết khối mà chỉ phát hiện hậu quả là các
vùng khuyết về tới máu. Hình ảnh xạ hình tới máu
206
phổi bình thờng cho phép loại trừ chẩn đoán tắc mạch
phổi. Khả năng chẩn đoán tắc mạch phổi của hình
ảnh vùng khuyết tới máu có thể chia thành 3 loại:
cao, trung bình và thấp. Hình ảnh có khả năng cao
cho phép chẩn đoán đúng tới 85%. Tuy nhiên phần
lớn (60%) bệnh nhân nghi tắc mạch phổi trên lâm
sàng chỉ có những hình ảnh có khả năng chẩn đoán
thấp hoặc trung bình nhất là ở bệnh nhân có tiền sử
COPD, mà trong đó tắc mạch phổi thực sự chỉ chiếm
25%. Mặc dù kết hợp với khả năng chẩn đoán tắc
mạch phổi dựa vào lâm sàng sẽ nâng cao độ chính
xác song cũng chỉ chẩn đoán đúng khoảng một phần
ba số bệnh nhân. Ngợc lại, dù hình ảnh xạ có khả
năng thấp cũng không loại trừ đợc chẩn đoán vì có tới
40% là tắc mạch phổi nếu khả năng tắc mạch trên
lâm sàng cao.
Dù vậy, xạ hình phổi vẫn rất có ích để quyết
định hớng xử trí: hình ảnh xạ hình phù hợp với lâm
sàng có khả năng thấp cho phép loại trừ tắc mạch
phổi, hình ảnh xạ hình phù hợp với lâm sàng có khả
năng đúng cao đồng nghĩa với việc phải điều trị.
Những phơng tiện khác nh siêu âm tìm huyết khối
tĩnh mạch sâu, chụp động mạch phổi hay phim CT sẽ
dùng để lựa chọn phơng pháp điều trị cho hai nhóm
trên cũng nh giúp cho chẩn đoán khi không phù hợp
khả năng chẩn đoán giữa lâm sàng và ảnh xạ hình
phổi, chứ không nên chỉ dựa vào lâm sàng
7. Chụp cắt lớp tỷ trọng vi tính (CT thờng, CT xoắn
ốc, CT chùm điện tử): Chụp CT xoắn ốc có dùng
thuốc cản quang hoặc chụp CT chùm điện tử
(electron beam CT) là biện pháp chẩn đoán không
xâm lấn có nhiều u thế, bổ sung hoặc thay thế cho
ghi hình phóng xạ phổi kinh điển. CT xoắn ốc đợc
nhiều nơi coi là biện pháp đầu tay để chẩn đoán do
kỹ thuật chụp nhanh (chỉ trong một lần nín thở), đỡ
207
phức tạp và ít phụ thuộc hơn, phát hiện đợc giãn thất
phải so với phơng pháp chụp mạch phổi truyền thống;
hình ảnh rõ nét và đầy đủ hơn (cả nhu mô và mạch
máu) so với ghi hình phóng xạ.
Biểu hiện của tắc mạch phổi trên phim CT rõ
ràng trong đa số (90%) trờng hợp: các hình khuyết
một phần hay hoàn toàn trong lòng mạch, hay dấu
hiệu đờng ray (dòng chảy giữa huyết khối bập bềnh
trong lòng mạch và thành mạch). Đối với tắc thân
ĐMP, tắc ĐMP tại thùy hoặc phân thùy phổi thì chụp
CT có độ chính xác 85% (độ nhậy và đặc hiệu đều
94%, thậm chí 100% ở nhóm bệnh nhân nặng hoặc
có tăng gánh thất phải). Hình ảnh dơng tính giả có
thể do hạch rốn phổi to gây xẹp phổi, mỡ trung thất,
phù quanh mạch (suy tim ứ huyết), bơm thuốc cản
quang chậm Hình ảnh âm tính giả có thể gặp khi
đánh giá các động mạch nhỏ của hạ phân thùy phổi,
hoặc những vùng ĐMP xuất phát không theo chiều
dọc, hoặc khi có tắc TMC trên, có luồng thông trong
tim, trong phổi gây giảm cản quang các ĐMP. Độ
chính xác của chụp CT chỉ giảm ở nhóm bệnh nhân
tắc mạch phổi nhỏ (dới hạ phân thùy), là nhóm chiếm
tỷ lệ ít (6% các trờng hợp tắc mạch phổi) và tiến triển
vẫn tốt dù không dùng thuốc chống đông. Sau khi
chụp CT phổi có bơm thuốc, lợng cản quang trong hệ
tĩnh mạch vẫn đủ để đánh giá tiếp huyết khối trong
tĩnh mạch sâu vùng chân, vùng bụng, khung chậu và
TMC dới mà không tốn thêm thời gian (5 phút), rất
cần nếu bệnh nhân có chỉ định đặt dụng cụ lọc trong
TMC dới.
8. Chụp cộng hởng từ hạt nhân (MRI): Chụp cộng h-
ởng từ hạt nhân cũng là một biện pháp chẩn đoán
không xâm lấn, cho phép đánh giá về hình thái giải
phẫu-chức năng của tới máu phổi cũng nh chức năng
thất phải. So với chụp CT hay chụp mạch phổi, MRI
208
còn có các u điểm nh: tránh ngộ độc thận do thuốc
cản quang, chụp hệ tĩnh mạch ngay trong một thì, độ
nhậy và đặc hiệu rất cao để phát hiện huyết khối tĩnh
mạch sâu và huyết khối ở ĐMP. Tuy nhiên thời gian
chụp kéo dài (15-30 phút) gây nhiều bất lợi nhất là
nhóm bệnh nhân có huyết động không ổn định. Do
đó, MRI cũng ít đợc ứng dụng trong chẩn đoán tắc
mach phổi.
9. Chụp động mạch phổi: Chụp chọn lọc động mạch
phổi có thể coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác
định hoặc loại trừ tắc mạch phổi. Nên chỉ định khi đã
có tụt huyết áp, trụy mạch hoặc không chẩn đoán đợc
bằng phơng tiện khác. Tuy nhiên không phải chỗ nào
cũng thực hiện đợc và luôn có nguy cơ tử vong dù
nhỏ (< 0,3%) khi chụp, nhất là nhóm nặng có áp lực
cuối tâm trơng thất trái cao hoặc tăng áp động mạch
phổi. Chống chỉ định tơng đối ở bệnh nhân có thai,
nguy cơ chảy máu cao, suy thận và có huyết khối
trong tim phải. Có thể chụp bằng ống thông đi qua
tĩnh mạch đùi (không thể nếu bệnh nhân đã đặt lới
lọc TMC dới, có nguy cơ làm bong huyết khối ở vùng
chậu đùi hoặc TMC dới và dễ chảy máu nếu dùng
thuốc tiêu sợi huyết), đờng TM cánh tay (khó lái ống
thông, dễ co thắt TM nhất là khi sốc hoặc dùng thuốc
vận mạch liều cao) hoặc TM cảnh trong và TM dới
đòn (chống chỉ định nếu dùng chống đông đủ liều).
Trớc khi chụp nên thông tim để đánh giá cung lợng
tim, shunt, mức độ rối loạn huyết động và nguy hiểm
để phòng ngừa, chọn loại và lợng thuốc cản quang
Những thay đổi huyết động tùy vào mức độ tắc (bán
định lợng trên phim chụp) bao gồm: tăng áp động
mạch phổi (thứ phát do tắc mạch lớn), áp lực nhĩ phải
và cuối tâm trơng thất phải tăng, áp lực cuối tâm tr-
ơng thất trái và cung lợng tim giảm. Huyết khối thể
hiện qua hình ảnh cắt cụt hoặc khuyết tròn trong lòng
mạch kèm theo giảm tới máu vùng phổi chi phối.
209
Nhiều tác giả đã đặt dấu hỏi về sự cần thiết
phải chụp động mạch phổi trớc khi can thiệp tích cực
nh dùng thuốc tiêu sợi huyết thậm chí phẫu thuật lấy
huyết khối do nguy cơ chảy máu, biến chứng và làm
chậm trễ chẩn đoán trong khi có những biện pháp
không xâm lấn chính xác khác. Tuy nhiên, chụp động
mạch phổi sẽ là bắt buộc nếu áp dụng các biện pháp
lấy huyết khối hoặc nong huyết khối theo đờng ống
thông.
10. Phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu: Đa phần
huyết khối tĩnh mạch chi dới (HKTMCD) không có
triệu chứng rõ ràng mà việc phát hiện phải dựa vào:
siêu âm Doppler mầu mạch máu, MRI hay chụp cản
quang hệ tĩnh mạch. Chụp cản quang hệ tĩnh mạch
hiện rất ít đợc sử dụng, MRI lại quá phức tạp, nên
siêu âm Doppler mầu mạch máu là phơng tiện lý tởng
để phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu, cho dù ít tin
cậy ở nhóm không biểu hiện triệu chứng hoặc khi
đánh giá huyết khối TMC dới. 40% bệnh nhân huyết
khối TM sâu có tắc mạch phổi khi làm xạ hình dù
không có triệu chứng lâm sàng. Cho dù các biện pháp
trên không thể chẩn đoán xác định tắc mạch phổi,
song việc phát hiện huyết khối TM sâu rất quan trọng
để quyết định hớng xử trí. Bản thân việc tồn tại huyết
khối TM đoạn gần đã có chỉ định điều trị thuốc
chống đông dù lâm sàng không biểu hiện tắc mạch
phổi, ngợc lại nếu không có huyết khối ở TM gốc chi,
bẹn, chậu , không còn nguy cơ tắc mạch thêm thì dù
đã có tắc mạch phổi nhỏ vẫn có thể bỏ qua thuốc
chống đông. Tất nhiên phải rất thận trọng khi kết
luận ở nhóm bệnh nhân có chức năng tim phổi hạn
chế, ít hoạt động hoặc huyết khối hình thành từ nơi
khác (nhĩ phải, TMC ). Mặt khác siêu âm mạch có
thể làm lại nhiều lần nếu vẫn nghi ngờ.
210

Xem chi tiết: Nhoi mau phoi.doc